BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN ÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN ÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN OANH OANH HÀ NỘI - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Huỳnh Văn Ân Lời cảm ơn! Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc Ban giám đốc Học viện Quân y, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bộ môn Tim - Thận - Khớp - Nội tiết (AM2) Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học Học viện Quân y, đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Khoa Hồi sức tích cực – chống độc, phòng Siêu âm tim Khoa Nội Tim mạch, phòng Siêu âm mạch máu Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Sinh hóa huyết học và phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhân dân Gia Định đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, PGS.TS. Đoàn Văn Đệ, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và thực hiện luận án. Tôi vô cùng biết ơn Cha tôi, ông Huỳnh Văn Công, đã luôn động viên tôi trong thời gian thực hiện luận án, cũng như trong suốt cuộc đời tôi. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới vợ tôi, BS. Nguyễn Thị Ngọc Trang, và 2 con Huỳnh Văn Quế, Huỳnh Ngọc Trúc Uyên, luôn bên cạnh tôi, quan tâm, động viên và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án. Tôi thật sự xúc động và chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi có thể vượt qua những khó khăn và hoàn thành được nhiệm vụ học tập và nghiên cứu. HUỲNH VĂN ÂN Tp. Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 11 năm 2015 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án Danh mục bảng Danh mục biểu Danh mục hình Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 3 1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu 3 1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 4 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 8 1.1.4. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 11 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu 21 1.2. Suy tim 30 1.2.1. Dịch tễ học suy tim 30 1.2.2. Định nghĩa suy tim 30 1.2.3. Phân độ suy tim 31 1.2.4. Chẩn đoán suy tim 32 1.3. Các nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân suy tim 34 1.3.1. Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong suy tim34 1.3.2. Tình trạng tiền đông máu trong suy tim 36 1.3.3. Tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim nhập viện 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 42 2.2.1. Các bước nghiên cứu 42 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 47 2.2.3. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu 50 2.3. Phương pháp xử lý số liệu 57 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 58 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 60 3.1.1. Tuổi và giới 61 3.1.2. Thời gian bất động 62 3.1.3. BMI 64 3.1.4. Tình trạng hút thuốc 64 3.1.5. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim 65 3.1.6. Nguyên nhân suy tim 65 3.1.7. Rung nhĩ 65 3.1.8. Các thông số về huyết học và sinh hóa 66 3.1.9. Tổn thương van tim trên siêu âm tim 67 3.1.10. Mức độ suy tim 68 3.1.11. Aspirin, thuốc kháng tiểu cầu sử dụng ở bệnh nhân 69 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 69 3.2.1. Kết quả d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 71 3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 72 3.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 73 3.2.4. Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 76 3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng suy tim mạn tính 77 3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 77 3.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới tính và tuổi 79 3.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng bất động 80 3.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI và hút thuốc 82 3.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các thông số huyết học và đông máu 82 3.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với CRP84 3.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với rung nhĩ 84 3.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với nguyên nhân suy tim 85 3.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 86 3.3.10. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân suất tống máu thất trái 87 3.3.11. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức độ suy tim NYHA III/IV 88 3.3.12. Phân tích hồi qui đa biến 88 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 91 4.1.1. So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và không có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 93 4.1.2. BMI và tình trạng hút thuốc 95 4.1.3. Phân suất tống máu thất trái 95 4.1.4. Mức độ suy tim 96 4.1.5. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 97 4.2. Tỷ lệ và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 97 4.2.1. Đặc điểm dân số của nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 99 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới100 4.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 102 4.2.4. Tỷ lệ và vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 105 4.3. Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 108 4.3.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tuổi108 4.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới tính 110 4.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với thời gian bất động 111 4.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI113 4.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với hút thuốc 114 4.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các thông số huyết học và đông máu 116 4.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với CRP118 4.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với rung nhĩ 119 4.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 119 4.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng suy tim mạn tính 120 4.4.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân suất tống máu thất trái 124 4.4.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với nguyên nhân suy tim 125 4.4.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức độ suy tim NYHA III và IV 127 4.5. Giới hạn của nghiên cứu 128 KẾT LUẬN 130 KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 aPTT Activated partial thromboplastin time (thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần) 2 BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể) 3 BN Bệnh nhân 4 CRP C reactive protein 5 ĐM Động mạch 6 EF% Ejection fraction (phân suất tống máu) 7 HKTMN Huyết khối tĩnh mạch nông 8 HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu 9 KTC 95% Khoảng tin cậy 95% 10 INR International normalized ratio (chỉ số bình thường hóa quốc tế) 11 NT-proBNP Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide (tiền chất peptide bài niệu natri type B) 12 NYHA-FC New York Heart Association Functional Classification (phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York) 13 OR Odds ratio (tỷ suất chênh) 14 PT Prothrombin time (thời gian prothrombin) 15 TM Tĩnh mạch 16 TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 17 TTP Thuyên tắc phổi DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Mô hình dự đoán khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng của Wells 20 2.1. Bảng đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á54 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 61 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động 62 3.4. Phân nhóm BMI theo chuẩn dành riêng người châu Á 64 3.5. Tình trạng hút thuốc theo giới 64 3.6. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim 65 3.7. Nguyên nhân suy tim 65 3.8. Rung nhĩ ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 65 3.9. Các thông số về huyết học 66 3.10. Các thông số về sinh hóa 67 3.11. Tổn thương van tim và áp lực động mạch phổi 67 3.12. Phân nhóm phân suất tống máu (EF%) thất trái 68 3.13. Mức độ suy tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68 3.14. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 69 3.15. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim69 3.16. Đặc điểm lâm sàng, d-dimer của nhóm bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 70 3.17. Kết quả về d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 71 3.18. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới72 3.19. Phân bố huyết khối theo bên chân 73 3.20. Vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 73 3.21. Vị trí huyết khối tại các tĩnh mạch sâu chi dưới 74 3.22. Huyết khối trong tương quan giữa vị trí tĩnh mạch và bên chân 74 Bảng Tên bảng Trang 3.23. Vị trí bám và tính chất tắc mạch của cục huyết khối 75 3.24. Huyết khối tắc mạch hoàn toàn và triệu chứng lâm sàng 75 3.25. Tỷ lệ và đặc điểm của nhóm bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới 76 3.26. Vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới 76 3.27. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 77 3.28. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và giới tính79 3.29. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tuổi 79 3.30. Thời gian bất động (tính đến thời điểm siêu âm tĩnh mạch) 80 3.31. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thời gian bất động 81 3.32. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và BMI, tình trạng hút thuốc 82 3.33. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và các thông số về huyết học và đông máu 83 3.34. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và CRP 84 3.35. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và rung nhĩ84 3.36. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nguyên nhân suy tim 85 3.37. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 86 3.38. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và phân suất tống máu thất trái 87 3.39. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và mức độ suy tim NYHA III/IV 88 3.40. Phân tích hồi qui đơn biến 88 3.41. Phân tích hồi qui đa biến 89 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 61 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động 63 3.3. Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo kết quả d- dimer 71 3.4. Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo phân nhóm thời gian bất động 81 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới 5 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu 6 1.3. Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 9 1.4. Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với các tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch có huyết khối 16 1.5. Hình ảnh khuyết màu của huyết khối 17 1.6. Phân loại nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 22 2.1. Các tư thế, vị trí khảo sát tĩnh mạch chi dưới thực hiện trong nghiên cứu của chúng tôi 45 2.2. Các lớp siêu âm cắt ngang không ép và có ép ở các tĩnh mạch bình thường và tĩnh mạch có huyết khối. 46 2.3. Phòng siêu âm tim bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP. Hồ Chí Minh 48 2.4. Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm tim 48 2.5. Đầu dò Cardiac Sector (S4-2) dùng trong siêu âm tim 48 2.6. Phòng siêu âm mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia Định TPHCM 49 2.7. Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm mạch máu 49 2.8. Đầu dò Linear (L12-3) dùng trong siêu âm tĩnh mạch chi dưới49 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 59 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn một phần hay toàn bộ tĩnh mạch sâu, là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng do các biến chứng cấp tính và lâu dài mà bệnh lý này mang lại. Huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân nằm viện. Biến chứng cấp tính của huyết khối tĩnh mạch sâu là thuyên tắc phổi có thể dẫn đến tử vong, các biến chứng mạn tính của bệnh như hội chứng hậu huyết khối và loét tĩnh mạch mạn tính đều gây thương tật cho bệnh nhân. Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là những dạng biểu hiện khác nhau nhưng có liên quan của cùng một quá trình bệnh lý là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [79]. Đầu tiên, huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ được biết đến và nghiên cứu qua tử thiết các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Tiếp đến, huyết khối tĩnh mạch sâu chủ yếu được khảo sát ở bệnh nhân nằm viện, mà chủ yếu là bệnh nhân ngoại khoa như phẫu thuật vùng hông, phẫu thuật chi dưới, các đại phẫu vùng bụng. Cũng vì thế mà ban đầu, các phương pháp chẩn đoán, các phác đồ điều trị cũng như dự phòng đều chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân ngoại khoa nằm viện. Bệnh nhân nội khoa ít được nghiên cứu cũng như chú ý đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều này là do người ta nghĩ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ít hơn ngoại khoa. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa không thấp hơn so với bệnh nhân ngoại khoa. Có 50-70% các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng liên quan tới nằm viện xảy ra ở bệnh nhân nội khoa [22]. Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy 70-80% tử vong trong bệnh viện do thuyên tắc phổi không liên quan đến phẫu thuật mà xảy ra trên bệnh nhân nội khoa [22]. 2 Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa chiếm phần lớn trong các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Do đó, việc khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ngày càng được chú ý. Tuy huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra ở nhiều nơi trong cơ thể, nhưng vị trí được tập trung khảo sát trong các nghiên cứu trên thế giới là chi dưới hơn các vùng khác như chi trên vì huyết khối thường xảy ra ở chi dưới (90% các trường hợp). Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị vì một nguyên nhân nội hoặc ngoại khoa chưa được tiến hành thường quy, nhất là các bệnh nhân có suy tim mạn tính, những người có nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch sâu vì có sự ứ trệ tuần hoàn cũng như hạn chế vận động. Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về lãnh vực này tại Việt Nam, và chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tính. Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ và cần phương tiện chẩn đoán mà không phải trung tâm nào cũng có hoặc không phải lúc nào cũng thực hiện ngay được. Do đó, mong muốn nghiên cứu để hiểu rõ thực trạng và mức độ nguy hiểm của bệnh lý này tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính” với các mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch. 2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu Trong dân số, tỷ lệ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) mỗi năm trên thế giới khoảng 1/1.000 người trưởng thành, tăng nhẹ ở nam so với nữ, tăng theo tuổi và đạt 5-6/1.000 mỗi năm ở tuổi 80 [99]. Hiếm gặp ở tuổi <16, có thể do hệ đông máu chưa trưởng thành, đề kháng với huyết khối [98]. Vài nghiên cứu gợi ý rằng ít nhất 2-3% dân số có HKTMS một lúc nào đó trong cuộc đời [138]. Tỷ lệ này cũng thay đổi ở những nhóm chủng tộc khác nhau; tỷ lệ thấp hơn ở Mỹ, châu Á, các đảo Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Tây Ban Nha so với chủng tộc da trắng; tỷ lệ ở người Mỹ gốc Phi cao hơn khoảng 25% [99]. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) được cho là hiếm xảy ra ở bệnh nhân (BN) châu Á. Tuy nhiên, có sự gia tăng tỷ lệ mắc HKTMS ở Á châu. Các nghiên cứu sơ khởi cho thấy tỷ lệ mắc là khoảng 3/10.000 BN nhập viện tại Hong Kong năm 1988 và Malaysia năm 1990, tỷ lệ này tăng lên 8 và 15,8/10.000 BN nhập viện tại Hong Kong vào năm 1992 và năm 2000 [93]. Nghiên cứu dịch tễ học trên dân số Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ mắc TTHKTM ở người châu Á thấp hơn người phương Tây, tuy nhiên tần suất này gia tăng đáng kể hàng năm ở người Hàn Quốc [82]. Tương tự, tỷ lệ HKTMS ở người Trung Quốc cũng thấp hơn ở người Caucase [87]. Tuy nhiên, nghiên cứu tại Nhật Bản (2009) ghi nhận tỷ lệ HKTMS cao ở BN suy tim nặng, qua đó xác nhận BN châu Á có suy tim ứ huyết nặng có HKTMS tương tự BN phương Tây [108]. 4 Từ khi HKTMS được biết đến, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã thực hiện trên BN ngoại khoa nên hiểu biết tường tận và hình thành chế độ dự phòng hiệu quả cho các đối tượng này. BN nội khoa ít được chú ý đến hơn. Có đến 72% BN nội khoa cấp tính không được phòng ngừa TTHKTM so với chỉ 33% BN ngoại khoa không được phòng ngừa [22]. HKTMS thường gặp hơn ở đối tượng nằm viện; nếu không phòng ngừa, HKTMS xảy ra ở 25% BN nằm viện [49]. 1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1.1.2.1. Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi dưới Hệ thống tĩnh mạch (TM) chi dưới bao gồm mạng lưới TM nông, mạng lưới TM sâu và các TM xuyên. TM nông nằm ngay bên dưới da. TM sâu nằm sâu bên trong các lớp cơ ở chân. Máu chảy từ TM nông vào TM sâu qua các TM xuyên nhỏ. Các TM nông và TM xuyên có hệ thống van một chiều giúp cho máu chảy theo một chiều về tim. Mạng lưới tĩnh mạch nông vận chuyển khoảng 10% lượng máu TM chi dưới trở về tim. Mạng lưới TM này bao gồm TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh phụ. Mạng lưới tĩnh mạch sâu vận chuyển 90% lượng máu TM chi dưới trở về tim. TM sâu chi dưới đi cùng với động mạch (ĐM) cùng tên bao gồm TM đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu, TM khoeo, TM chày trước, TM chày sau và TM mác. Tĩnh mạch xuyên gắn kết các TM nông và các TM sâu. Giữa 2 nhóm TM nông và sâu và giữa 2 TM của nhóm nông có rất nhiều nhánh nối với nhau gọi là TM xuyên (TM nối, TM thông). Các nhánh nối này đóng vai trò rất quan trọng trong tuần hoàn tĩnh mạch. Máu di chuyển trong lòng TM theo chiều từ nông vào sâu và từ dưới lên trên để trở về tim nhờ hệ thống van TM mở ra khi máu đi về trung tâm, đóng lại không cho máu chảy ngược và nhờ lực hút do hoạt động của cơ hoành, sức 5 hút của tim, áp lực âm vùng trung thất cùng lực đẩy do hoạt động của hệ thống cơ. Hình 1.1. Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới (chi dưới bên phải) * Nguồn: theo Nguyễn Văn Trí (2012) [11] 1.1.2.2. Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu Huyết khối thường bắt đầu hình thành trong các xoang sau lá van do dòng máu xoáy cuộn ở đây làm ứ đọng máu tương đối [138]. Sự hình thành huyết khối thường do nhiều yếu tố phối hợp, trong đó ba yếu tố bệnh nguyên